“为什么同样是感冒发烧，医保报销的费用却不同？”
“医保结算单看不明白，生病住院究竟该报销多少？”
针对群众关心的问题，近日，记者采访了州医保中心相关科室，对医保报销流程、结算标准进行了解和梳理，广大群众只要掌握好“两个公式”，就能对医保报销费用做到心中有数。
明确“政策范围内费用”
“医保目录分为药品目录、诊疗项目（医用耗材）目录和医疗服务设施范围‘三大目录’，只有属于三个目录范围内的费用才可以报销。”州医保中心相关负责同志介绍。
据了解，“三大目录”分甲、乙、丙三类，甲类费用全部纳入报销范围，乙类费用需要参保人自行承担一部分费用，丙类费用不纳入报销范围。
在患者住院时，“政策范围内费用”为医疗总费用减去“全自费金额”（使用丙类的药品、诊疗、材料），再减去医保乙类药品或诊疗项目由个人先承担的“比例自付金额”，最后减去超过医保报销的标准价的“超限价自费”（如住院单间超出的费用）。
计算公式为：政策范围内费用=医疗总费用-全自费金额-比例自付金额-超限价自费。
例如，在职职工李某医疗总费用为7445元，全自费金额433元，比例自付金额741元，超限价自费费用59元。经过公式计算后，符合“政策范围内费用”为6212元。
计算“实际报销费用”
根据职工医保、居民医保的不同，以及在职人员和退休人员的区别，在不同等级医院有不同的起付线及报销比例。
例如，李某住院起付线为200元，报销比例为88%计算，公式为：（政策范围内费用-起付线）×88%=医疗保险统筹基金报销费用，即（6212-200）×88%=5290.56元。
同时，如果李某还参加了职工大额医疗费用补助，补助比例为70%，计算公式为：补助金额=（政策范围内费用-起付线-基本医保报销金额+比例自付金额）×补助比例，即（6212—200—5290.56+741)×70%=1023.71元。
最终，李某两项保险共报销了6314.27元，在医疗总费用7445元中，只有1130.73元由参保人自己承担。
根据我州《关于公布2023年医疗保障业务相关数据的通知》，2023年基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额分两类，即：城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为50.46万元；城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为19.50万元。同时，州医保中心将依据上年度群众平均收入情况不同进行调整。
值得一提的是，自2023年1月1日，我州实施《凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》以来，对医保个人账户进行改革，门诊费用也纳入统筹基金进行报销，按自然年度设1次起付线，在职职工起付线为200元，退休人员起付线为150元。一个自然年度内，在职人员最高支付限额2000元，退休人员为2500元，报销比例为三级定点医疗机构统筹基金报销比例为50%，在二级及以下定点医疗机构和符合条件的定点零售药店的报销比例为60%，退休人员在上述相应报销比例基础上提高10%。（记者 徐箭明）
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